Form Pendaftaran - RSU Baitul Hikmah

Pernah Berobat Di RSBH ?

Belum

Sudah

Nama Pasien *

NIK *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Alamat Lengkap *

Agama *

Status Menikah *

Nama Kepala Keluarga *

Nama Ibu Kandung *

No. HP (seluler/WA) *

Pekerjaan Pasien *

Pendidikan Terakhir *

Punya Asuransi Kesehatan?

Golongan Darah *

Jenis Kelamin *

Pria

Wanita

Pilih Metode Identifikasi*

Rekam Medis

NIK

Nama Pasien *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Nama Kepala Keluarga *

Nama Ibu Kandung *

Poli Spesialis otomatis terisi dari halaman sebelumnya atau pilih manual.

Tanggal Rencana Pemeriksaan*